Auftragserteilung

Klient/Klientin


Sorgeberechtigter / Rechnungsempfänger


Wichtige Kontaktpersonen:

(z.B. Familienmitglieder, Therapeuten, Ärzte, Lehrer, etc.)


Therapie- bzw. Beratungs-Ziele:

(Die Nennung eines groben Themas erleichtert uns die Vorbereitung auf Ihr Anliegen. Ihre Ziele werden aber auch in Ihrem Erstgespräch persönlich besprochen)


Gewünschte Leistung:

systemische Familientherapie (90,-€ pro 50 Min.)
systemische Einzeltherapie (70,-€ pro 50 Min.)
systemische Elternberatung (90,-€ pro 50 Min.)
systemische Diagnostik (70,-€ pro 50 Min.)

Hiermit erteile ich den Auftrag für die o.g. Leistung

Die Abrechnung erfolgt zu jedem Termin per Barzahlung oder per EC-Karte (mit PIN).

Eine Abrechnung über Krankenkassen ist nicht möglich.

Storno-Bedingungen: Wenn Sie einen abgesprochenen Termin bis zu 24 Stunden vorher absagen (Information über Telefondienst oder Email), entstehen für Sie keine weiteren Kosten. Bei Absagen bis 4 Stunden vorher werden 50% der Kosten für diesen Termin in Rechnung gestellt, bei Absagen unter 4 Stunden vorher und bei Nichterscheinen ohne Absage werden 100% der Kosten für diesen Termin in Rechnung gestellt.

Eine Terminvergabe erfolgt erst mit dem Erhalt dieses Auftrags.

(Bitte beachten Sie, dass auch für das Erstgespräch die genannten Storno-Bedingungen gelten!)

Ich erkläre mich den oben angegebenen Bedingungen einverstanden.

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